Aconitum napellus
CASOS CLÍNICOS
CASO 1 (1) - Primeiro caso de taquicardia ventricular polimórfica secundária a intoxicação por acónito reportado na América do Norte (ANO DA PUBLICAÇÃO: 2005)
Mulher asiática de 59 anos, imigrada nos EUA, chegou às urgências do hospital em ambulância apresentando palpitações, náuseas, vómitos e fraqueza. Não tinha qualquer patologia prévia e tomava medicamentos tradicionais chineses, tendo-se enganado e tomado um medicamento em vez do outro. Começou a sentir os sintomas 45 minutos após a ingestão do medicamento errado e foi aí que a família chamou a ambulância. Os paramédicos encontraram uma raiz desconhecida na sua posse, a qual foi mais tarde identificada por um especialista em medicina chinesa como sendo a raiz de Aconitum carmichaelii.
Após ter sido examinada, apresentava uma pressão arterial de 65/40 mmHg e pulsação de 180 bpm. O ECG revelou taquicardia ventricular polimórfica com episódios de taquicardia ventricular bilateral prolongada que não respondiam à terapia com esmolol. Passado 8 horas após ter dado entrada nas urgências, o ritmo cardíaco e a pressão arterial normalizaram.
O tipo de arritmia que a paciente desenvolveu é muito raro e é frequentemente associada a toxicidade com digitálicos, apesar de já terem sido descritos dois casos prévios em que doentes desenvolveram o mesmo tipo de arritmia devido a intoxicação por acónito. Num dos casos, a arritmia foi tratada com lidocaína e noutro dos casos foi preciso implantar um dispositivo de assistência ventricular.
Este foi o primeiro caso de toxicidade por acónito descrito na América do Norte.
Figura 1 - Raiz de Aconitum carmichaelii que a paciente tinha na sua posse.
Esta seção tem como objetivo apresentar alguns casos clínicos de intoxicação com acónito descritos em literatura científica, reunindo vários casos relatados em diferentes partes do mundo por diferentes autores, em diferentes circunstâncias e em diferentes tempos. Esta informação compilada pode ser útil para a consulta de clínicos de forma a conseguirem identificar melhor os sintomas de intoxicação por acónito e saber que abordagens podem ter de acordo com a experiência já existente na comunidade médica. Por outro lado, a informação será também útil para saber que técnicas usar na deteção e/ou quantificação de aconitina no sangue e urina. As autoras desta página não têm qualquer experiência clínica no tratamento de intoxicação por acónito e apenas se limitaram a reunir diferentes casos e a fazer a sua tradução. Para informações adicionais aconselha-se a consulta dos artigos originais indicados nas referências.
CASO 2 (2) – Caso fatal de intoxicação por Aconitum napellus no Canadá (ANO DA PUBLICAÇÃO: 2008)
Homem saudável de 25 anos foi fazer um passeio com amigos numa ilha não habitada ao largo da costa de Newfoundland, Canadá. Por volta das 14 horas e 30 minutos, apanhou flores silvestres com pétalas roxas e cor-de-rosa bem como algumas bagas (Epetrium nigrum) tendo comido tudo de seguida. Uma vez que os amigos dele conseguiram guardar uma amostra das flores, foi possível mais tarde identificá-las como sendo de Aconitum napellus. Às 17 horas começou a queixar-se de dor abdominal, começou a ter vómitos passado meia hora e desmaiou repentinamente por volta das 18 horas e 15 minutos. Tentaram reanimá-lo, mas sem sucesso. Durante a autópsia, as unhas estavam cianóticas e uma análise interna mostrou hiperperfusão de todos órgãos. O exame histológico indicou a presença de edema e hemorragia intrapulmonar bilateral. Recolheu-se amostras de urina e sangue para fazer screening de diversas drogas (canabinóides, opiáceos, benzodiazepinas, barbitúricos, anfetaminas, cocaína). O teste de screening foi negativo para todas as drogas pesquisas e também foi negativo para a presença de álcool e de digoxina.
Tendo como base o relato clínico dos amigos do paciente, levantou-se suspeita de intoxicação com aconitina. Para confirmar a hipótese fez-se uma LCMS/MS (cromatografia líquida e espectrometria de massa tandem) ao sangue e urina sendo que essas análises confirmaram a presença de aconitina numa concentração de 3,6µg/L no sangue e 149µg/L na urina. A causa de morte foi então estabelecida como intoxicação por aconitina secundária à ingestão de Aconitum napellus.
CASO 3 (3) – Caso de intoxicação por ingestão acidental de acónito na Holanda (ANO DA PUBLICAÇÃO: 2008)
Homem de 39 anos sem qualquer problema de saúde prévio chegou às urgências do hospital com desmaios e sinais de intoxicação alimentar. Menos de 2 horas antes tinha comido uma salada de atum com ervas do seu próprio jardim. Após a ingestão começou a sentir-se mal, com suores e com parestesias nas mãos e língua. Posteriormente, começou a ter náuseas, vómitos e diarreia intensa. Quando foi visto pelos paramédicos, estes não lhe conseguiram medir a pressão arterial e apresentava-se com taquicardia complexa. Após ser admitido nas urgências, continuava com suores mas estava consciente e foi capaz de informar os médicos que ingeriu cerca de 100g de uma planta que nunca tinha comido. Não se queixava de dores no peito e não tinha historial de intoxicações com álcool, nicotina ou outras drogas. Na sua família não havia casos de morte súbita sendo que o seu pai tinha sido submetido a uma intervenção cardíaca aos 64 anos. O ECG mostrou uma taquicardia ventricular monomórfica com uma frequência de 220bpm. Após 5 minutos, começou a ter uma taquicardia ventricular polimórfica e entrou em fibrilação ventricular.
Os médicos tentaram manobras de reanimação imediatas (uso de desfibrilhador e entubação) mas mesmo assim não foi possível normalizar o ritmo cardíaco de imediato. Administraram adrenalina, 5g de magnésio e 450mg de amiodarona por via intravenosa. Passado quatro horas, conseguiram normalizar o ritmo cardíaco e, 12 horas após, o paciente já não precisava de ventilação mecânica nem de terapia de manutenção com fármacos. Não ficou com nenhumas sequelas e recuperou neurologicamente. Não havia sinais de doença arterial coronária, pelo que foi possível despistar uma doença isquémica como causa das suas arritmias.
Apesar de não ter sido possível dosear os níveis de aconitina nas amostras de soro e de urina do paciente por falta de disponibilidade de técnicas de detecção, a planta ingerida pelo paciente foi recolhida e levada para o hospital onde foi identificada como sendo acónito. O paciente ingeriu-a pensando que se tratava de aipo, visto que a planta ainda não tinha florido.
Este caso raro foi reportado por um centro médico na Holanda (Departmento de Cardiologia do Centro Máxima Medical, em Veldhoven).
Figura 2 - Acónito sem flor. Teria sido neste estadio que o paciente ingeriu a planta pensando tratar-se de aipo.
CASO 4 (4) - Caso de toxicidade aguda por Aconitum napellus após ingestão de cápsulas caseiras (ANO DA PUBICAÇÃO: 2005)
Jovem caucasiano de 21 anos, saudável, deu entrada no serviço de urgências 7 horas após ter ingerido 3 cápsulas de Aconitum napellus. Depois de ler um livro sobre fitoterapia, o paciente foi comprar Aconitum napellus e usou os tubérculos secos e moídos para preparar cápsulas de acónito em casa. Começou a ingerir regularmente 1 cápsula por dia durante vários meses, usando a planta pelos seus efeitos sudoríparos e ansiolíticos. Decidiu ingerir 3 cápsulas para aumentar o efeito. (Tempo 1 – H0)
Acordou 5 horas após a ingestão com parestesias generalizadas, náuseas, diarreia, vertigens, dor torácica, dispneia e discromatopsia (visão púrpura). (Tempo 2 – 5h após ingestão)
Quando chegou aos serviços de urgência tinha uma pressão arterial de 105/60mmHg, batimento cardíaco de 43bpm e um ECG que mostrava uma bradicardia sinusial com extra-sístole ventricular bigeminal. Administram-lhe 1g de sulfato de magnésio por via intravenosa. (Tempo 3 – 7h após ingestão).
Analisaram as concentrações séricas de troponina I e os resultados permitiram concluir que não havia necrose do miocárdio. Foi feito um despiste para presença de álcool, drogas ilícitas ou outros fármacos e o resultado foi negativo. O paciente foi transferido para a unidade de cuidados intensivos para haver monitorização da função cardiovascular e neurológica. (Tempo 4 – 9h após a ingestão).
Os sintomas cardiovasculares despareceram 11 horas após a ingestão (Tempo 5) e os sintomas neurológicos 13 horas após ingestão (Tempo 6). O paciente teve alta hospitalar dois dias após a ingestão das cápsulas.
Os clínicos que acompanharam o doente, determinaram as concentrações plasmáticas de aconitina ao longo de todo processo de tal forma que foi possível associar as concentrações de aconitina com a severidade dos sintomas (gráfico 1). A técnica analítica usada foi uma cromatografia líquida com turbo ion spray associada a espectrometria de massa tandem (LC/TIS-MS/MS).
Gráfico 1 - Concentrações de aconitina ao longo do tempo desde o momento de ingestão (H0)
Foi possível ainda recolher dados toxicinéticos tendo-se determinado que a aconitina segue uma cinética de primeira ordem e o seu tempo de semi-vida é de 3 horas (gráfico 2).
Gráfico 2 - Curva com cinética de eliminação da aconitina
Os autores do relatório clínico conseguiram ainda analisar uma das cápsulas feitas pelo paciente e chegaram à conclusão que tinha 237mg de raiz de Aconitum napellus e 19µg de aconitina. Estudos anteriores demonstram que são necessários no mínimo 2mg aconitina para ocorrem os primeiros efeitos agudos de toxicidade e com 5mg pode ocorrer morte, no entanto o paciente com apenas 0,019mg de aconitina já manifestou efeitos tóxicos.
Este caso foi reportado pelo Hospital Universitário de Rouen em Rouen, França.
REFERÊNCIAS
1. Smith SW, Shah RR, Hunt JL, Herzog CA. Bidirectional ventricular tachycardia resulting from herbal aconite poisoning. Ann Emerg Med. 2005;45(1):100-1. Disponível em: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0196064404014325
2. Pullela R, Young L, Gallagher B, Avis SP, Randell EW. A case of fatal aconitine poisoning by Monkshood ingestion. J Forensic Sci. 2008;53(2):491-4. Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1556-4029.2007.00647.x/abstract;jsessionid=BEBB9EC6BC9AAB61F64BC0B37BB14350.f04t01
3. Weijters BJ, Verbunt RJ, Hoogsteen J, Visser RF. Salade malade: malignant ventricular arrhythmias due to an accidental intoxication with Aconitum napellus. Neth Heart J. 2008;16(3):96-9. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2266867/
4. Moritz F, Compagnon P, Kaliszczak IG, Kaliszczak Y, Caliskan V, Girault C. Severe acute poisoning with homemade Aconitum napellus capsules: toxicokinetic and clinical data. Clin Toxicol (Phila). 2005;43(7):873-6. Disponível em: http://informahealthcare.com/doi/full/10.1080/15563650500357594